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江宁区中小学生重症住院医疗“红十字爱心互助金”申报表

发表日期：2013/4/7 10:08:50 出处：本站 作者：郑松龙 有836位读者读过

江宁区中小学生重症住院医疗

“红十字爱心互助金”申报表

 

学生姓名

 

性别

 

年龄

 

所在

学校

 

家长姓名

 

联系

方式

 

家庭

住址

 

医疗原因

 

医疗医院

 

住  院

起止时间

 

住 院 号

 

住院医疗费总额

 

隶属互助金责任范围

 

互助金责任范围（一）

余  额

 

班主任

签名

 

联系方式

 

送申报表人签名

 

联系方式

 

学校审核意见

 

 

 

 

                        （盖    章）

                            年   月    日

管委会

办公室

初审意见

 

 

 

 

                        （盖    章）

                            年   月    日

注：此表可复印，相应栏目要填全，根据管理办法中的申报要求，连同转院证明、出院小结、住院医疗费收据、住院结算清单等一并交区爱心互助金办公室（区红十字会）。